2021年热播剧《巡回检查组》收获了不少观众，其中的车祸骗保情节发人深省。现实生活中，骗保行为、欺诈活动真实发生，且屡次发生，以团伙作案形式的案件更是越来越多。

根据国际保险监管者协会测算，保险领域欺诈比例高，手段多样难以防范，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈，损失金额约800亿美元。

7月13日，银保监会发布《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》（下称《通知》），明确指出“防范欺诈风险，打击诈骗活动”。

平安人寿核保核赔团队副总经理张鹏表示，骗保也称保险欺诈、保险诈骗，是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为。例如，众所周知的“秦国杀妻骗保”、“海南某男子将其智障儿子推下海中伪造意外事故”就属于这类案件。

张鹏指出，作为保险诈骗的行为主体，将面临三点后果：一是丧失保险保障的权利；二是受到行政处罚；三是承担刑事责任。无疑，保险欺诈行为会扰乱正常的保险市场秩序，对消费者利益造成损害。

保险行业“防范欺诈风险，打击诈骗活动”任重道远。

大数据识别保险欺诈行为

2018年4月，原保监会印发《反保险欺诈指引》；2021年3月，银保监会发布《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》及《大数据反保险欺诈手册》（2021版）；2021年5月，中国保险行业协会下发《关于召开中国保险行业协会反保险欺诈专业委员会委员大会通讯会议的通知》，正式启动反保险欺诈专业委员会常务委员换届工作，并酝酿出台三年工作规划（2021-2023年）；等等。

此次《通知》指出，各银行保险机构要建立常态化、制度化的防风险反欺诈工作机制，完善重大欺诈风险监测、预警、报告及应急处置工作机制，明确不同层级的应急响应措施，及时发现识别重点业务领域面临的欺诈风险。

在保险行业，保险欺诈风险时有出现。此前不久，泰康在线联合长春警方破获了一起团伙诈骗案，该团伙因出险人居住地、姓名、出险原因均相近相似，且均在同一医院同一科室住院治疗，被泰康在线智能风控系统标记识别。经核实，该团伙多次在泰康在线投保意外险，总保额达2590万余元，先后26次出险，涉嫌保险欺诈金额达19万余元。

更早一些，泰康在线协助河南警方识别并抓获意外险诈骗团伙4人（含保险代理人1人）、涉案医生6人，该团伙医患勾结、深谙保险投保理赔规则，涉及保险公司多达20余家，欺诈金额近200万元。

泰康在线相关负责人表示：“保险欺诈风险，严重侵害消费者的合法权益，影响保险行业健康发展，损害社会诚信体系。”

据了解，越来越多的保险公司在探索基于大数据技术的反欺诈系统的研发与应用。究其原因，大数据技术防范保险欺诈，可以超越传统的人工经验，发现专业人士不能识别的风险；可以实现自动化，通过系统控制承保和理赔风险；等等。

在欺诈风险识别上，众安保险介绍，其运用自动与人工两种识别方式，将风险识别率提升到85%以上，尤其在个案调查方面，通过系统与人工的双重确认，构建千万级用户画像，排除个体反欺诈风险；另外，还运用社群识别，覆盖1.2亿个节点，建立欺诈规则和专家评分模型，通过关系发现团伙欺诈。

过去一年内，众安保险通过欺诈风险识别前置的方式，实时阻断欺诈风险申请6万余笔，成功拦截电信诈骗案件4000余件，直接避免欺诈损失近亿元。

清华五道口金融研究院研究总监朱俊生指出，大数据技术可精确识别理赔中可能的欺诈模式、理赔人欺诈行为以及可能存在的欺诈网络，提升反欺诈绩效，降低理赔风险。通过基于大数据和人工智能的保险反欺诈以及基于区块链的风险管理与合规管理，提高保险反欺诈的有效性，降低道德风险和保险欺诈，提升保险公司风险控制水平，实现共赢。

严厉打击职业化第三方非正常退保

值得一提的是，近年来“代理退保”兴起，并由此产生了所谓的“退保黑产”。所谓“退保黑产”，是指一些以“代理退保”为名的个人或组织，关键点不在退保前要求消费者支付手续费或缴纳定金，而是退保后的“退旧投新”，购买所谓“高收益”理财产品或其他公司保险产品，以赚取更高佣金。部分个人或组织还利用其掌握的消费者身份证、银行卡等信息，截留侵占消费者的退保资金，甚至有不法团伙诱导消费者参与非法集资；有的还从事信用卡套现、小额贷款业务；等等。

目前，一些打着“代理退保”旗号的个人或组织从原来以“全额退保”为幌子，变成了假冒保险机构客服，或打着监管部门的旗号，以“产品升级”、“赠送保障”等为由诱骗客户退保。部分个人或组织还以应聘业务员等方式伺机加入保险公司，在销售环节通过夸大保障、隐瞒合同重要信息等手段误导客户投保并预留销售误导“证据”，通过销售新保单获取佣金吃下“头啖汤”，而后再择机以各种理由诱导客户退保，通过收取高额退保服务费从客户处攫取“二道汤”，更有甚者，会进一步诱导客户投保新的产品再次牟利。

自2019年8月以来，广东银保监局发出风险提示，随后河南、四川、辽宁、河北、北京、湖南、厦门等地银保监局分别跟进，中国保险行业协会及各地保险行业协会也陆续提示消费者，中国银保监会消保局也再次发声。

此次《通知》指出，各保险机构要继续加大保险欺诈线索或证据的摸排和收集，进一步提高数据报送质量，严厉打击有组织的保险诈骗活动，严厉打击职业化第三方及保险公司内部人员非法获取保险客户信息、误导或怂恿保险客户非正常退保、扰乱保险业正常经营秩序、损害消费者合法权益等行为。

北京嘉翰律师事务所合伙人蒋艾莉提示消费者，在这一过程中，要注意其中可能存在的风险。首先是失去正常保险保障，无法得到风险补偿，其次是财产受损。“实际有保险需求的消费者，在退保后重新投保可能面临保费上浮；退保应当收到的保险费，又可能被代理退保人员扣留后迟迟无法取得；甚至身份证、银行卡等各类个人信息可能被用于其他用途。”

消费者如果对保险产品有疑问或相关服务需求，可以直接通过保险公司公布的官方维权热线或服务渠道反映诉求；也可以通过拨打12378银行保险消费者投诉维权热线等方式，向监管部门反映。

加强警示宣传和风险提示

随着我国经济的高速发展以及新入市投资者呈现年轻化趋势，投资者投资理财的需求不断被释放。但市场上的风险从未消失，一些不法分子借机“钻空子”，通常以新的发展策略为噱头，向公众承诺高额回报，从而非法吸纳资金，重点针对私募基金、养老服务、涉农组织、线上教育等行业领域，以及打着区块链、虚拟货币、解债服务等旗号的新型风险。

此次《通知》指出，各级银行保险监管机构、各银行保险机构要持续加强典型案例警示宣传和风险提示，积极开展打击治理电信网络新型违法犯罪、跨境网络赌博违法犯罪的宣传活动，为营造全社会反诈反赌的浓厚氛围作出贡献。

例如，国寿股份提示消费者“谨慎投资，严防非法集资陷阱”。一是不要轻易相信所谓的高息“保险”、高息“理财”，高收益意味着高风险；二是不被小礼品打动，不接收“先返息”之类的诱饵，天上不会掉馅饼。三是要通过正规渠道购买金融产品。不与银行、保险从业人员个人签订投资理财协议，不接收从业人员个人出具的任何收据、欠条。四是注意保护个人信息，关注有关部门发布的非法集资风险提示，遇到涉嫌非法集资行为及时举报投诉。

责任编辑：王超