案例名称

智能两核引擎，赋能保司降本增效

案例简介

好人生科技智能两核引擎，基于大数据应用、行为识别、核心知识库，利用自动分析算法，识别临床行为异常、索赔异常等欺诈行为。通过智能核保，对投保重疾和医疗产品的用户进行实时判定健康风险标签，给与除外或加保等建议。通过理赔行为识别检核，在提高理赔时效的同时，以行为识别技术识别到较高比例的异常理赔，为反欺诈提供依据，并为次年保单续约提供策略性支持。“让每一个有意愿的消费者都可以投保，让每一块钱的理赔成本都用在切实需要的地方”，直击痛点，让用户和保司之间信任感持续提升，为行业迎来指数级增长。

创新技术/模式应用

1、数据治理技术

通过成熟先进的数仓技术汇集医疗大数据，并对健康医疗大数据按数据安全、数据映射、数据编译的要求进行标准化/序化的处理，存储到健康保险行业大数据库中，并形成健康保险医疗大数据行业规则。

2、数据挖掘技术

对健康保险行业大数据库中的数据进行统计分析和数据建模，并将机器学习技术应用到健康保险行业大数据中以促进创新和完善风控。

3、知识图谱与进化

通过持续地进行数据挖掘和有监督的机器学习，对健康险智能风控和产业应用创新相关的知识图谱进行持续的更新和进化。

4、数据安全屋技术

通过提供按机构隔离的沙盒安全执行环境，实现在原始数据不出门的前提下能够安全、灵活、有效地执行行业应用所需的业务逻辑。通过对服务调用的入参与岀参的预定义安全校验，有效地避免敏感数据失密的情况。

5、智能风控引擎

智能风控引擎通过可以灵活配置的多维度、多因素的支付风控模型对病案的支付进行有效的自动化风控规则判定，可以大大提高系统的处理效率和准确性，降低人工处理的成本。

项目效果评估

1、通过智能核保引擎，针对重疾产品，设置高中低风险标签，经智能核保系统排查后，发现10%的保单存在风险，这其中6%为低风险，可除外承保；另外4%高风险，须在核保时完成精准风控。产品相关负责人表示：“使用智能核保模块比以往纯人工操作效率提升20倍，不仅提升了核保效率、降低核保费用，更重要的是为我们做好了风控降低了成本。”

2、通过智能理赔引擎，对团险理赔数据进行快速评估、智能识别等，帮助保司由面及点地了解被保人群的特征及赔付情况。通过对历史理赔数据进行智能大数据检核，对10万被保人的数据进行理赔合理性评估，发现50万余条数据中疑点数据超4万条，约8%的索赔金额存在异常。涉及问题包括：就医流程不规范、个体就诊异常、数据异常、理赔金额异常等等。改进措施包括：重点关注潜在就诊风险人群、重点分析异常就诊风险人群、加强风险人群个案管理、落实各项条款、优化流程等。保司相关负责人提到：智能理赔检核为我司提供了极具针对性的大数据风控技术服务，并为我司次年的保单续约提供具有数据支撑的策略性依据。

项目牵头人

章智云 好人生科技CEO

责任编辑：韩希宇