案例名称

AI+RPA健康险智能理赔解决方案

案例简介

悦保基于对保险科技的多年深耕和对健康险行业的深刻洞察，通过深度学习、计算机视觉等人工智能技术，自主研发推出了集识别、解析、结构化、分类、校验等功能于一体的医疗单证数据智能平台，向保险公司、TPA等提供健康险理赔流程自动化解决方案。

平台接入理赔流程能从各类医疗单据图像中自动识别、提取出核赔理算所需字段信息，同步完成结构化录入和数据校验，全面提升业务效能，节省人力成本。目前已服务了多家健康险头部机构。

创新技术/模式应用

悦保健康险智能理赔解决方案，集成深度学习、计算机视觉、自然语言处理、知识图谱等人工智能领域前沿技术，通过人机协作实现理赔材料的智能录入和审核工作，支持百万级不同模版的医疗单据自动结构化场景，有效帮助健康险企业、TPA等机构缩短理赔材料处理和审核耗时。

方案创新点及亮点：

1、全种类理赔单证OCR识别能力

目前已支持全国各类门诊/住院发票、出院小结、病历、费用清单、等全字段信息的识别解析，覆盖理赔全流程所需。

2、结构化程度行业领先

业内真正实现全量医疗知识的结构化识别。与传统识别模式不同，悦保采用深度学习技术，通过语义解析和知识理解对文字内容进行提取，不受单据版式和格式的影响。

3、行业标杆识别率　

a. 海量真实数据样本标注，分类强化训练；

b. 自研票据图像处理算法，突破性地解决了套打、机打医疗发票在识别中的技术难题，可高度适应错行串行、字迹模糊、内容重叠、印章遮盖等真实场景应用；

c. 通过语义解析和知识推理，智能优化识别结果，提高精准度；

d. 专项模型调优，深入真实理赔场景持续优化迭代算法模型，不断提升模型精度。

4、单据智能分类

一个接口通识全国32个地区的医疗发票，并自动判断和区分票据类型和地区。

5、深度结构化知识解析

支持对复杂非标准医疗单据（如出院小结等）的深度知识解析和提炼，自动从大量文字信息中找到关键知识（如既往病史等）并结构化输出，用于智能核赔审核、费控等场景，按需快速获取有效信息。

6、标准化语料输出

悦保拥有千万级医疗知识库，包括11类超60万的实体术语，通过知识图谱对识别结果进行统一校验和归一化处理，以输出标准语料，解决不同地区或机构术语不一的录入难题。

7、智能校验与纠错

多重校验规则引擎，自动提示识别结果中的可疑错误，减少人工审核与纠错成本。

8、AI+大数据赋能

通过大数据技术，帮助企业建立起疾病与药品、手术、症状、诊疗、性别、年龄、费用清单等之间的关系网络，沉淀海量图谱数据用于保险公司在核保、理赔端的风控产品输出。

项目效果评估

1、方案价值

悦保AI+RPA健康险智能解决方案主要为保险公司、TPA等机构带来的三方面价值：

1) 在提升录入效率方面，通过对理赔资料的结构化解析，减少理赔人员的手工录入内容，让理赔人员由录入转为复核，极大的提升理赔效率。结合理赔费控模型和数据校验规则进一步实现对受理材料的智能预审，实现理赔秒办、秒批。

2) 在人力优化方面，传统健康险理赔高度依赖医疗专业人力；悦保则通过NLP、知识图谱等技术，实现对医疗专业数据的智能解析、校验和审核工作，释放大量的录单和审核人力，减少企业运营成本。

3) 在数据资源建设方面，通过OCR自动化采集全明细医疗单据信息，并形成结构化、标准化数据进行储存，不仅便于信息化检索和调用，同时还是极具运营价值的健康数据资产，有助于企业开展大数据智能业务。

2、案例效果

作为保险科技领域先行者，悦保拥有深厚的保险数字化研发与实施经验，产品线覆盖保险全生态产业，已成功服务10万+机构客户。

在本次智能理赔项目中，客户接入悦保平台获取了医疗单证结构化识别与解析的能力，已实现通过理赔材料分类、信息采集、自动审核结案全链路智能化处理，最快15秒完成理赔结案。

在单据录入效率方面，以出院小结关键信息摘录为例，以前人工录入一张，需要花费10分钟才能完成，采用悦保OCR识别解析，5秒之内就能完成。

总之，悦保医疗单证数据智能平台在健康险理赔实际应用中效果颇为显著。在产品性能和落地能力方面，均能达到业内标杆水平，是真正实现与健康险理赔融合应用并成功落地的产品。在产品价值方面，悦保为健康险行业解决了海量复杂，非标准化理赔资料的结构化处理问题，在数据科技赋能下不断提升理赔效率，在降本增效的同时完善风控体系。悦保一直致力于运用数字化手段解决保险行业的痛点和难点，满足客户的实际需求，从而推动全行业的不断发展，为群众提供有温度的健康保障服务。

项目牵头人

田红兵 副总裁

项目团队成员

邵明辉、付珉、李琳子、刘周可、张忠旭、林子富、林坚、危国隶、叶佳超、朱文富、余文炫、祝国文、莫泮忠、江海波等

责任编辑：韩希宇